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发布时间:2021-09-06 02:10

前段时间,学姐经手了一件棘手的意外险理赔案例:


客户AG九游会(化名)在【学霸说保】投保了“PICC盛世无忧”高额意外险,投保还不到两个月,就因为发生交通意外住院了。


还好伤势不是特别严重,AG九游会在家休息了两个月,现在身体基本康复了。


但这次意外的理赔,对AG九游会来讲真可谓是“峰回路转”,因为他险些就被九游会个人中心公司拒赔了。


什么情况?意外险不就是保意外的吗?怎么出车祸都差点没得赔?


其实这跟AG九游会投保时选择的“职业类别”有关,并且这次从投保到理赔的经历也给大家一个启发,即专业人士指导投保,显然比自助投保更为踏实、靠谱!


以下是本次理赔案例的具体情况,本着保护客户隐私的原则,本文已征得AG九游会同意,涉及到的影像资料均已获得AG九游会的认可及授权。

   01 投保:2021年2月23日


AG九游会是一家公司老板的专职司机,日常开车,兼做一些后勤工作。


由于经常开车,面临的意外风险大,考虑到家里上有老下有小,AG九游会觉得还是得买份意外险以防万一。


2021年2月,AG九游会找到【学霸说保】专家,咨询如何配置意外险。


考虑到AG九游会的职业,意外风险相对高,专家建议AG九游会投保中国人保“PICC盛世无忧”高额意外险


意外身故/伤残保额200万;


意外医疗保额2万(100元免赔额,90%报销);


急性病身故(即猝死)保额50万。


下图为AG九游会的电子保单:


   02 出险:2021年4月21日


2021年4月21日,AG九游会驾驶轻型厢式货车在高速公路上行驶时,由于与前车保持的安全距离不够,不幸发生三车连环追尾。


(图片学姐提醒,在高速路上行驶一定要保持安全车距,不要因为自己是“老司机”就放松警惕心,安全第一!!)


经交警现场判定,认定此次事故是AG九游会全责:



事故发生后,AG九游会感到头部、胸口、腹部以及手脚多处疼痛,马上就去了医院。


经检查,AG九游会全身多处软组织挫伤,左足外侧楔骨骨折,医生建议AG九游会先住院治疗,出院后仍需在家休息两个月,看恢复情况如何:



住院期间,AG九游会在养伤的同时,也与另外两位车主联系,就赔偿问题达成一致。


幸好车辆九游会个人中心配置到位,AG九游会作为驾驶员在对他人赔偿方面没怎么掏钱。


不过AG九游会自己住院以来的检查费、治疗费、床位费、护理费、药费等零零总总的费用加起来还是花了6639.58元


再加上在家休养的两个月,钱是只出不进啊!


但好在此前AG九游会已为自己做好意外保障,购买的“PICC盛世无忧”高额意外险含意外医疗,可以报销大部分医疗费。

   03 理赔:2021年7月


出院后,AG九游会听医生的话,在家休养了两个月,并联系了我们【学霸说保】,咨询理赔问题。


在沟通过程中,AG九游会将“事故认定书”发给了理赔专员。


细心的理赔专员发现,“事故认定书”上显示AG九游会是驾驶轻型厢式货车出事的,与当时投保选择的“司机、维修工”有出入。


职业类别从1-2类低风险职业(司机、维修工),直接变为4-5类高危职业(货车司机)


AG九游会说,自己本来只是老板的专职司机,但当时订单紧急,公司的货车司机家里临时有事来不了,就被老板安排顶上了。


虽然事出有因,但理赔专员还是告诉AG九游会,按照九游会个人中心公司规定,他这种情况不属于意外险保单责任范围,九游会个人中心公司是不负赔偿责任的



听到这个消息,AG九游会急了,语气也变得不太友好:


我这是意外出车祸,意外险不赔意外事故,还叫哪门子意外险啊?


对于AG九游会的愤怒,理赔专员表示理解并安抚道:是呀,发生意外,身体也受伤了,本来就不幸,如果买了九游会个人中心还不能理赔,这搁谁不生气啊......


考虑事出有因,AG九游会在投保时并不存在瞒报行为,理赔专员依据过往经验,初步判断有机会“通融赔付”,于是第一时间为AG九游会启动了。


听到有赔付的可能,AG九游会情绪也稳定了些,积极配合理赔专员,按照指引拨打中国人保客服电话进行报案。


同时,理赔专员也联系上了中国人保,详细说明AG九游会此次意外事故的情况,同时将当时投保的情况悉数告知,并指导AG九游会备齐理赔资料。


AG九游会将交通事故责任认定书,自己的入院、出院证明、收据等资料全部整理好后,先交由理赔专员仔细核对


在确保资料齐全、正确无误的情况下,递交给中国人保相关负责人:



九游会个人中心公司在接收到资料后进行核查,并核定九游会个人中心责任。


期间,中国人保的审核人员根据和【学霸说保】理赔专员沟通的情况认真核定,认为AG九游会在投保时不存在对职业的故意隐瞒,决定实行“通融赔付”


2021年7月9日,AG九游会收到了中国人保的赔偿金,6639.58元的意外医疗费用在扣除100元免赔额后,按90%赔付,共报销5885.6元,仅自费753.98元



至此,这个棘手的理赔也算完美落幕,AG九游会拿到了理赔款,身体也已无大碍。


希望未来,AG九游会在开车时能够更加注意道路交通,保证自身安全,以免发生意外,祝平安顺遂。

   学姐提醒


买了九游会个人中心不幸出险后申请理赔其实不算难事,毕竟现在是互联网时代,沟通交流、递交资料都非常便捷,难的是能否理赔成功。


对于像AG九游会这样的被保人来说,出车祸之后要忙前跑后,不仅要照顾好自己的身体,还要跟其他车主协商,就已经够身心疲惫的了。


如果AG九游会选择独自申请理赔,极有可能因承保职业不符而被拒赔。


但有了专业的理赔人员进行指导,AG九游会就可以尝试争取通融赔付,结果天差地别。


专业的事交给专业的人,在学霸说保平台投保的客户,我们都承诺提供,为的就是帮大家省心、省力,争取更大的赔付空间。


总而言之,理赔方面大家不必太担心,但在前期投保可要多留个心眼。


尤其是投保意外险的朋友,为避免被拒赔,以下几点要留心:


◆  1.关注承保职业


投保前,搞清楚自己的职业是否符合该产品承保职业范围(可询问学霸说保专家),如实告知自己的职业,不要“强行”投保,以免出险后九游会个人中心公司拒赔,得不偿失。


◆  2.关注意外医疗保障


意外医疗保障实用性超高,凡是因治疗意外伤害产生的合理医疗费用都可以报销(如猫爪狗咬、打篮球不幸扭伤),要重点关注


◆  3.关注保障期限


市面上的意外险按保障期限一般分为一年期意外险和长期意外险。


长期意外险的保障期限为几年或更长,但这种意外险大多是和重疾险/寿险一起捆绑销售,保费比较贵,且保障责任不全面,保障力度缺乏。


建议大家优先选择一年期的意外险产品


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